Pojem analýza kořenových příčin, jenž se pod anglickou zkratkou RCA skrývá, je soubor metod, které mají za cíl identifikovat příčinu objevivšího se problému či havárie. Idea vychází z přesvědčení, že za každým takovým incidentem stojí sled událostí, jež mají jednu či několik málo kritických příčin. Cílem RCA je tyto kritické příčiny nalézt, pojmenovat a následně navrhnout nápravná opatření, aby bylo možné se jim v budoucnu vyvarovat a předejít tak opakování incidentu.
Historie této metody se datuje do 50. let minulého století, kdy byla poprvé přijata jako prevence problémů ve výrobě v automobilovém průmyslu. Za jejího průkopníka bývá označována japonská firma Toyota.
Analýza kořenových příčin se běžně využívá prakticky ve všech průmyslových odvětvích, v letecké, železniční a námořní dopravě, ve výrobě, ve vývoji, v logistice, v informačních technologiích, ale třeba i v lékařském prostředí.
Čtyři kroky RCA
Proces analýzy kořenových příčin je možné rozložit do čtyř kroků:
- V první řadě je nutné problém zřetelně identifikovat, popsat, co přesně se vlastně stalo.
- Poté je vhodné sestavit časovou osu sledu událostí, od normálního průběhu dění před odchylkou od normálu až po zkoumaný incident.
- Dále je třeba posoudit v předešlém kroku zaznamenané okolnosti a vyhodnotit jejich vliv na výskyt incidentu. Pokud je jich více, je třeba pochopit jejich vzájemný vztah a závislosti.
- Nakonec sestavit diagram představující řetězec událostí a pochybení, jež vedly k incidentu, očištěný o bezvýznamné okolnosti. Identifikovat hlavní příčinu či příčiny a navrhnout konkrétní nápravná opatření.
Metody RCA a 5 proč
Jak již bylo nastíněno v úvodu, na příčiny problémů se dá uplatnit Paretovo pravidlo. I zde ve většině případů platí, že osmdesát procent chyb a incidentů je způsobeno dvaceti procenty kritických příčin. Pro hledání těchto příčin se používá celá řada metod, nejznámější a nejužívanější z nich se nazývá 5 Why (5 proč).
Tato vyšetřovací metoda představuje postup, jak se dobrat kořenové příčiny problému, a to opakovaným pokládáním otázky proč, obdobně, jako se ptají malé děti objevující okolní svět. Pětinásobné opakování této otázky obvykle stačí k nalezení hlavní příčiny vzniklého incidentu. Samozřejmě je však možné v případě potřeby pokračovat i dalšími koly, dokud opakování nepovede ke konečnému nalezení příčiny či zacyklení otázek a odpovědí v kruhu.
Modelové použití metody pěti proč by mohlo vypadat například takto:
- Proč letadlo spadlo?
• Protože mu za letu začal hořet motor. - Proč mu začal hořet motor?
• Protože v motorovém prostoru vzplály krůpěje paliva dopadající na rozžhavené výfukové potrubí. - Proč se v motorovém prostoru objevilo palivo tam, kde nemělo?
• Protože došlo k porušení těsnosti palivového vedení. - Proč došlo k porušení palivového vedení?
• Protože jedna z gumových hadic zteřela a popraskala. - Proč nebyla tato hadice zavčasu vyměněna?
• Protože nebyl dodržen předepsaný servisní plán.
Výsledkem vyšetřování pomocí metody 5 why tedy bude, že letadlo spadlo kvůli zanedbané údržbě.